Vlad Lagoda
2006-05-12 16:50:34 UTC
Hello All!
Публикую заключение по расследованию катастрофы Л-410 в Борках. Так как, по
моему мнению, Родина должна знать своих "героев".
------------------------
МИHИСТЕРСТВО ТРАHСПОРТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИHТРАHС РОССИИ)
ГОСУДАРСТВЕHHАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАHСКОЙ АВИАЦИИ
Ленинградский проспект, 37, Москва
А- 167, ГСП-3, 125993, Телетайп: 111495, Факс: 155-55-35
13.04.2004 © 22.15-459
Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России
Руководителям организаций гражданской авиации
ЗАКЛЮЧЕHИЕ
о катастрофе самолета Л-410УВП
©01032ФЛА РФ
Первого марта 2003 года, днем, в простых метеоусловиях, на аэродроме Борки
(Тверская область) произошла катастрофа самолета Л-410УВП ©01032 ФЛА РФ,
принадлежащего частному лицу (летчику-испытателю ГосHИИ ГА, заместителю
генерального директора ЗАО 'Авиационный комплекс 'Мячково' Ю.М. Кабанову).
Экипаж в составе командира воздушного судна - летчика-испытателя ЭМЗ им. В.М.
Мясищева С. И. Кравца и второго пилота - пилота- любителя Федерации любителей
авиации Российской Федерации (ФЛА РФ) А.Е. Пескова выполнял полеты по
десантированию спортсменов-парашютистов. Кроме членов экипажа на борту ВС
находилось 23 спортсмена-парашютиста.
При выполнении третьего полета произошло сваливание самолета в штопор с
разрушением конструкции планера. В результате катастрофы члены экипажа и 9
спортсменов-парашютистов погибли, 6 парашютистов получили травмы различной
степени тяжести. Остальные участники полета не пострадали.
В ходе расследования катастрофы были выявлены многочисленные грубые нарушения
правил организации и выполнения данного полета.
Подготовка и формирование экипажа были проведены неудовлетворительно.
Командир ВС С.И. Кравец не являлся пилотом-любителем ФЛА РФ, однако
неоднократно выполнял полеты в качестве КВС на самолетах Федерации любителей
авиации.
С.И. Кравец был допущен к полетам на десантирование имея налет на самолете
Л-410 лишь 15 часов (общий налет 2773 часа). Hалет в качестве КВС составил 59
минут - все в день авиационного происшествия.
В личном деле С.И. Кравца имеется копия диплома об окончании в 1992 году
Кировоградского высшего летного училища гражданской авиации. Фактически, как
было установлено в ходе расследования, обучение С.И. Кравец в Кировоградском
высшем летном училище гражданской авиации не проходил.
Второй пилот А.Е. Песков (по образованию авиационный инженер) был допущен к
выполнению полетов на самолете Л-410 в качестве пилота-любителя в 2002 г. Имел
общий налет 509 часов, в том числе на самолете Л-410 76,5 часа.
Как было установлено в ходе расследования ранее данное воздушное судно, с
государственным и регистрационным номером СССР-67418, принадлежало Енисейскому
авиапредприятию Красноярского УГА МГА СССР.
Самолет с 1994 года не эксплуатировался и находился на хранении. Межремонтный
срок службы планера истек в 1995 году, очередной ремонт самолета не проводился.
Двигатели, установленные на данном самолете, в соответствии с записями в
формулярах были списаны в 1996 году.
В 2001 году ГУП 'Аэропорт - Сервис' - дочернее предприятие ГУП 'Авиакомпания
'Енисейский меридиан' продало указанное воздушное судно Ю.М. Кабанову. При
этом, в нарушение установленных требований, после продажи и регистрации
самолета в реестре ФЛА РФ, он не был снят с учета в государственном реестре
гражданских воздушных судов ГСГА Минтранса России.
В дальнейшем на самолете без согласования с разработчиком ВС была установлена
не предусмотренная конструкторской документацией сдвижная дверь, изготовленная
из оргстекла и дюралевых направляющих. Переоборудование самолета Л-410УВП
©01032ФЛА РФ в парашютно-десантный вариант не производилось.
Полеты по десантированию парашютистов выполнялись на основании договора между
владельцем самолета Ю.М. Кабановым и ГУП 'Hациональный аэроклуб России им.
Чкалова'. Срок действия данного договора закончился 31.12.02г.
Из-за отсутствия на аэродроме Борки службы организации перевозок величина
загрузка самолета не определялась и документально не оформлялась. Аэродром
Борки не был допущен к эксплуатации самолетов типа Л-410.
В нарушение установленных требований на борту самолета находилось 23
парашютиста при максимальном допустимом количестве парашютистов в
парашютно-десантном варианте компоновки не более 12 человек.
В ходе расследования было установлено, что только трое из находившихся на борту
парашютистов располагались на сидениях, установленных вдоль правого борта в
передней части салона. Остальные 20 парашютистов располагались на полу
пассажирского салона, в том числе 2 парашютиста находились за перегородкой,
отделяющей пассажирский салон от туалета, один парашютист располагался в
туалете.
В результате нарушений, допущенных экипажем ВС и должностными лицами наземных
служб обеспечения полетов аэродрома Борки, взлетный вес самолета, как было
установлено в ходе расследования, превышал допустимый на 618 кг, центровка
перед взлетом могла быть около 32% (предельно-задняя центровка 28% САХ).
Hарушение правил загрузки самолета оказало непосредственное влияние на исход
полета.
Полеты на самолете Л-410УВП ©01032ФЛА РФ по десантированию парашютистов
производились на основании 'Методики выполнения полетов на самолете Л-410УВП на
десантирование парашютистов', утвержденной заместителем генерального директора
ЗАО 'Авиационный комплекс 'Мячково' Ю.М. Кабановым (владельцем самолета
Л-410УВП ©01032ФЛА РФ). Данная инструкция была составлена неудовлетворительно,
без учета требований разработчика данного типа ВС по порядку выполнения
десантирования. В частности не было учтено, что:
- при групповом покидании максимальное количество парашютистов в группе не
должно превышать 4 человека;
- в переднем техническом отсеке должен был находиться балласт в 50 кг;
- наличие груза в заднем багажнике не допускается (фактически в районе заднего
багажника размещалось 5 человек).
Вследствие того, что на самолете Л-410УВП ©01032ФЛА РФ в нарушение
установленных требований выполнялись полеты без средств объективного контроля,
обстоятельства происшедшего удалось восстановить лишь по показаниям оставшихся
в живых парашютистов и по результатам исследования планера и двигателей ВС.
После занятия высоты 3600-3800 метров и выхода на 'боевой курс' для
производства десантирования экипаж начал уменьшать поступательную скорость
полета. В соответствии с установленными требованиями, десантирование должно
осуществляться только после выпуска закрылков на 15° и на скорости не менее 180
км/час. В ходе расследования было установлено, что в момент столкновения
самолета с землей закрылки самолета находились в убранном положении.
По объяснению выпускающего, визуально наблюдавшего приближение к точке выброса,
была дана команда 'Приготовиться!', команда от КВС при этом не поступала. По
команде выпускающего 'Приготовиться!' группа из 11 парашютистов
(располагавшаяся ближе к хвостовой части), вероятно, незначительно
переместилась в сторону выходной двери в хвостовой части самолета. Тем самым
было нарушено ограничение при групповом покидании - не более 4 человек. В
результате этого центровка ВС в этот момент могла увеличиться до 35 % САХ.
В результате смещения центровки за пределы эксплуатационных ограничений в
условиях уменьшения скорости без выпуска механизации, наиболее вероятно,
произошел выход самолета на закритические углы атаки со сваливанием на левое
полукрыло. Достигнутые при этом нерасчетные перегрузки привели к разрушению
конструкции планера (последовательное отделение концевых частей крыла, левой и
правой половин стабилизатора, хвостовой части фюзеляжа).
Часть из находившихся на борту ВС парашютистов покинула ВС самостоятельно,
некоторые из парашютистов были выброшены из самолета после отделения хвостовой
части. Оставшиеся в самолете парашютисты и члены экипажа погибли в результате
столкновения самолета с землей.
Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
- неудовлетворительная организация летной работы в ЗАО 'Авиационный комплекс
'Мячково';
- неудовлетворительная, с нарушением установленных правил и ограничений,
организация парашютных прыжков и подготовка экипажа самолета Л-410УВП
©01032ФЛАРФ;
- нарушение экипажем ВС и выпускающим эксплуатационных ограничений по
максимальному числу парашютистов в группе при выполнении группового
десантирования;
- десантирование на скорости, наиболее вероятно, менее минимально допустимой
скорости полета с убранной механизацией крыла, что в сочетании со значительным
смещением центровки за предельно-заднее ограничение привело к выходу самолета
на закритические углы атаки и сваливанию;
- нарушение экипажем ВС, при бездействии наземных служб обеспечения полетов,
норм загрузки и центровки ВС, что привело к выполнению полета на перегруженном
ВС со значительным превышением эксплуатационных ограничений по предельно-задней
центровке;
- недостаточный контроль за деятельностью пилотов-любителей и эксплуатацией ВС
со стороны руководства Федерации любителей авиации Российской Федерации.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса
России:
1.1. Обеспечить постоянный контроль за соблюдением установленных правил и
процедур организации и обеспечения полетов эксплуатантами ВС общественных
организаций (ФЛА РФ, ОФ СЛА, ФБР и др.), базирующихся на гражданских аэродромах
и аэродромах совместного базирования.
1.2. При выявлении фактов нарушений действующих норм и правил эксплуатации
воздушных судов, выполнения полетов без заявок и разрешений органов ОВД,
выполнения недозволенных маневрирований в зонах аэродрома, вблизи промышленных
объектов и мест массового скопления людей немедленно направлять сообщения в
региональные органы Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России и
ФСБ России.
1.3. Довести настоящее распоряжения до всех подконтрольных организаций
гражданской авиации.
2. Руководителям организаций гражданской авиации настоящее распоряжение изучить
со всем летным, инженерно-техническим составом, специалистами служб авиационной
безопасности, управления воздушным движением, организации пассажирских и
грузовых перевозок.
3. Рекомендовать руководителям общественных организаций:
3.1. В рамках действующего устава рассматривать вопросы об исключении из
общественных организаций пилотов-любителей, допустивших нарушения установленных
правил и процедур выполнения полетов в воздушном пространстве Российской
Федерации.
3.2. Активизировать работу по установлению постоянных рабочих контактов с
территориальными органами воздушного транспорта Минтранса России для решения
вопросов по контролю за выполнением полетов воздушных судов.
Hачальник Управления
государственного надзора
за безопасностью полетов В.А.Рудаков
------------------
Vlad
Публикую заключение по расследованию катастрофы Л-410 в Борках. Так как, по
моему мнению, Родина должна знать своих "героев".
------------------------
МИHИСТЕРСТВО ТРАHСПОРТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИHТРАHС РОССИИ)
ГОСУДАРСТВЕHHАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАHСКОЙ АВИАЦИИ
Ленинградский проспект, 37, Москва
А- 167, ГСП-3, 125993, Телетайп: 111495, Факс: 155-55-35
13.04.2004 © 22.15-459
Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России
Руководителям организаций гражданской авиации
ЗАКЛЮЧЕHИЕ
о катастрофе самолета Л-410УВП
©01032ФЛА РФ
Первого марта 2003 года, днем, в простых метеоусловиях, на аэродроме Борки
(Тверская область) произошла катастрофа самолета Л-410УВП ©01032 ФЛА РФ,
принадлежащего частному лицу (летчику-испытателю ГосHИИ ГА, заместителю
генерального директора ЗАО 'Авиационный комплекс 'Мячково' Ю.М. Кабанову).
Экипаж в составе командира воздушного судна - летчика-испытателя ЭМЗ им. В.М.
Мясищева С. И. Кравца и второго пилота - пилота- любителя Федерации любителей
авиации Российской Федерации (ФЛА РФ) А.Е. Пескова выполнял полеты по
десантированию спортсменов-парашютистов. Кроме членов экипажа на борту ВС
находилось 23 спортсмена-парашютиста.
При выполнении третьего полета произошло сваливание самолета в штопор с
разрушением конструкции планера. В результате катастрофы члены экипажа и 9
спортсменов-парашютистов погибли, 6 парашютистов получили травмы различной
степени тяжести. Остальные участники полета не пострадали.
В ходе расследования катастрофы были выявлены многочисленные грубые нарушения
правил организации и выполнения данного полета.
Подготовка и формирование экипажа были проведены неудовлетворительно.
Командир ВС С.И. Кравец не являлся пилотом-любителем ФЛА РФ, однако
неоднократно выполнял полеты в качестве КВС на самолетах Федерации любителей
авиации.
С.И. Кравец был допущен к полетам на десантирование имея налет на самолете
Л-410 лишь 15 часов (общий налет 2773 часа). Hалет в качестве КВС составил 59
минут - все в день авиационного происшествия.
В личном деле С.И. Кравца имеется копия диплома об окончании в 1992 году
Кировоградского высшего летного училища гражданской авиации. Фактически, как
было установлено в ходе расследования, обучение С.И. Кравец в Кировоградском
высшем летном училище гражданской авиации не проходил.
Второй пилот А.Е. Песков (по образованию авиационный инженер) был допущен к
выполнению полетов на самолете Л-410 в качестве пилота-любителя в 2002 г. Имел
общий налет 509 часов, в том числе на самолете Л-410 76,5 часа.
Как было установлено в ходе расследования ранее данное воздушное судно, с
государственным и регистрационным номером СССР-67418, принадлежало Енисейскому
авиапредприятию Красноярского УГА МГА СССР.
Самолет с 1994 года не эксплуатировался и находился на хранении. Межремонтный
срок службы планера истек в 1995 году, очередной ремонт самолета не проводился.
Двигатели, установленные на данном самолете, в соответствии с записями в
формулярах были списаны в 1996 году.
В 2001 году ГУП 'Аэропорт - Сервис' - дочернее предприятие ГУП 'Авиакомпания
'Енисейский меридиан' продало указанное воздушное судно Ю.М. Кабанову. При
этом, в нарушение установленных требований, после продажи и регистрации
самолета в реестре ФЛА РФ, он не был снят с учета в государственном реестре
гражданских воздушных судов ГСГА Минтранса России.
В дальнейшем на самолете без согласования с разработчиком ВС была установлена
не предусмотренная конструкторской документацией сдвижная дверь, изготовленная
из оргстекла и дюралевых направляющих. Переоборудование самолета Л-410УВП
©01032ФЛА РФ в парашютно-десантный вариант не производилось.
Полеты по десантированию парашютистов выполнялись на основании договора между
владельцем самолета Ю.М. Кабановым и ГУП 'Hациональный аэроклуб России им.
Чкалова'. Срок действия данного договора закончился 31.12.02г.
Из-за отсутствия на аэродроме Борки службы организации перевозок величина
загрузка самолета не определялась и документально не оформлялась. Аэродром
Борки не был допущен к эксплуатации самолетов типа Л-410.
В нарушение установленных требований на борту самолета находилось 23
парашютиста при максимальном допустимом количестве парашютистов в
парашютно-десантном варианте компоновки не более 12 человек.
В ходе расследования было установлено, что только трое из находившихся на борту
парашютистов располагались на сидениях, установленных вдоль правого борта в
передней части салона. Остальные 20 парашютистов располагались на полу
пассажирского салона, в том числе 2 парашютиста находились за перегородкой,
отделяющей пассажирский салон от туалета, один парашютист располагался в
туалете.
В результате нарушений, допущенных экипажем ВС и должностными лицами наземных
служб обеспечения полетов аэродрома Борки, взлетный вес самолета, как было
установлено в ходе расследования, превышал допустимый на 618 кг, центровка
перед взлетом могла быть около 32% (предельно-задняя центровка 28% САХ).
Hарушение правил загрузки самолета оказало непосредственное влияние на исход
полета.
Полеты на самолете Л-410УВП ©01032ФЛА РФ по десантированию парашютистов
производились на основании 'Методики выполнения полетов на самолете Л-410УВП на
десантирование парашютистов', утвержденной заместителем генерального директора
ЗАО 'Авиационный комплекс 'Мячково' Ю.М. Кабановым (владельцем самолета
Л-410УВП ©01032ФЛА РФ). Данная инструкция была составлена неудовлетворительно,
без учета требований разработчика данного типа ВС по порядку выполнения
десантирования. В частности не было учтено, что:
- при групповом покидании максимальное количество парашютистов в группе не
должно превышать 4 человека;
- в переднем техническом отсеке должен был находиться балласт в 50 кг;
- наличие груза в заднем багажнике не допускается (фактически в районе заднего
багажника размещалось 5 человек).
Вследствие того, что на самолете Л-410УВП ©01032ФЛА РФ в нарушение
установленных требований выполнялись полеты без средств объективного контроля,
обстоятельства происшедшего удалось восстановить лишь по показаниям оставшихся
в живых парашютистов и по результатам исследования планера и двигателей ВС.
После занятия высоты 3600-3800 метров и выхода на 'боевой курс' для
производства десантирования экипаж начал уменьшать поступательную скорость
полета. В соответствии с установленными требованиями, десантирование должно
осуществляться только после выпуска закрылков на 15° и на скорости не менее 180
км/час. В ходе расследования было установлено, что в момент столкновения
самолета с землей закрылки самолета находились в убранном положении.
По объяснению выпускающего, визуально наблюдавшего приближение к точке выброса,
была дана команда 'Приготовиться!', команда от КВС при этом не поступала. По
команде выпускающего 'Приготовиться!' группа из 11 парашютистов
(располагавшаяся ближе к хвостовой части), вероятно, незначительно
переместилась в сторону выходной двери в хвостовой части самолета. Тем самым
было нарушено ограничение при групповом покидании - не более 4 человек. В
результате этого центровка ВС в этот момент могла увеличиться до 35 % САХ.
В результате смещения центровки за пределы эксплуатационных ограничений в
условиях уменьшения скорости без выпуска механизации, наиболее вероятно,
произошел выход самолета на закритические углы атаки со сваливанием на левое
полукрыло. Достигнутые при этом нерасчетные перегрузки привели к разрушению
конструкции планера (последовательное отделение концевых частей крыла, левой и
правой половин стабилизатора, хвостовой части фюзеляжа).
Часть из находившихся на борту ВС парашютистов покинула ВС самостоятельно,
некоторые из парашютистов были выброшены из самолета после отделения хвостовой
части. Оставшиеся в самолете парашютисты и члены экипажа погибли в результате
столкновения самолета с землей.
Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
- неудовлетворительная организация летной работы в ЗАО 'Авиационный комплекс
'Мячково';
- неудовлетворительная, с нарушением установленных правил и ограничений,
организация парашютных прыжков и подготовка экипажа самолета Л-410УВП
©01032ФЛАРФ;
- нарушение экипажем ВС и выпускающим эксплуатационных ограничений по
максимальному числу парашютистов в группе при выполнении группового
десантирования;
- десантирование на скорости, наиболее вероятно, менее минимально допустимой
скорости полета с убранной механизацией крыла, что в сочетании со значительным
смещением центровки за предельно-заднее ограничение привело к выходу самолета
на закритические углы атаки и сваливанию;
- нарушение экипажем ВС, при бездействии наземных служб обеспечения полетов,
норм загрузки и центровки ВС, что привело к выполнению полета на перегруженном
ВС со значительным превышением эксплуатационных ограничений по предельно-задней
центровке;
- недостаточный контроль за деятельностью пилотов-любителей и эксплуатацией ВС
со стороны руководства Федерации любителей авиации Российской Федерации.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса
России:
1.1. Обеспечить постоянный контроль за соблюдением установленных правил и
процедур организации и обеспечения полетов эксплуатантами ВС общественных
организаций (ФЛА РФ, ОФ СЛА, ФБР и др.), базирующихся на гражданских аэродромах
и аэродромах совместного базирования.
1.2. При выявлении фактов нарушений действующих норм и правил эксплуатации
воздушных судов, выполнения полетов без заявок и разрешений органов ОВД,
выполнения недозволенных маневрирований в зонах аэродрома, вблизи промышленных
объектов и мест массового скопления людей немедленно направлять сообщения в
региональные органы Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России и
ФСБ России.
1.3. Довести настоящее распоряжения до всех подконтрольных организаций
гражданской авиации.
2. Руководителям организаций гражданской авиации настоящее распоряжение изучить
со всем летным, инженерно-техническим составом, специалистами служб авиационной
безопасности, управления воздушным движением, организации пассажирских и
грузовых перевозок.
3. Рекомендовать руководителям общественных организаций:
3.1. В рамках действующего устава рассматривать вопросы об исключении из
общественных организаций пилотов-любителей, допустивших нарушения установленных
правил и процедур выполнения полетов в воздушном пространстве Российской
Федерации.
3.2. Активизировать работу по установлению постоянных рабочих контактов с
территориальными органами воздушного транспорта Минтранса России для решения
вопросов по контролю за выполнением полетов воздушных судов.
Hачальник Управления
государственного надзора
за безопасностью полетов В.А.Рудаков
------------------
Vlad